Hallux valgus

Definition
L’hallux valgus communément appelé « l’oignon » est une déformation progressive du gros orteil (hallux) vers l'extérieur (valgus). Cette déformation est liée au déplacement de 2 os : le premier métatarsien et la première phalange du gros orteil. L’hallux valgus n’est pas lié à une production d’os sur le bord interne du pied. Il s’agit en fait de la tête du premier métatarsien qui fait sailli sur le bord interne du pied. Le gros orteil vient alors s’appuyer sur les orteils latéraux.
L’hallux valgus est une pathologie très fréquente dans les populations latines et nord-africaines. Elle est majoritairement féminine.

D’où vient l’hallux valgus ?

Il existe deux types d’hallux valgus, le premier est congénital (de naissance) et le second est lié au vieillissement.

L’hallux valgus congénital s’observe dès l’adolescence voir dans l’enfance. Il existe souvent plusieurs cas dans une même famille. La déformation se fait progressivement avec un enchaînement de crises douloureuses et de phases moins douloureuses où se produit la déformation.

Dans le cas d’un hallux valgus lié au vieillissement, on voit apparaître celui-ci à l’âge de la ménopause. Il  peut se déformer très rapidement. Cet hallux valgus est lié à la distension des tissus.

Le rôle de la chaussure dans la déformation n’est que secondaire Si l’on a longtemps incriminé le chaussage avec hauts talons et chaussures pointues, on sait aujourd’hui que ce type de chaussage ne fait qu’accélérer la déformation, il n’en est pas la cause. Lorsqu’un hallux valgus apparaît, il faut cependant éviter ce type de chaussures.

Le pied plat et l’hallomégalie du premier rayon (gros orteil plus long que les orteils latéraux) sont des facteurs eux aussi aggravant et associés à l’hallux valgus.

Enfin le surpoids peut aggraver de façon importante l’hallux valgus.

Quel est l’évolution naturelle de l’hallux valgus?

L’hallux valgus est une déformation douloureuse du premier rayon. Les patients porteurs d’un hallux valgus sont gênés par des douleurs à la marche. Ces douleurs peuvent même être nocturnes dans les phases de poussées inflammatoires. Ces phases de poussée se succèdent dans le temps à un rythme et pour des durées très variables d’un patient à l’autre.
Lorsque la déformation est devenue importante, on voit apparaître une gêne au chaussage. On peut observer un élargissement de l’avant-pied qui pousse bien souvent les patients à changer de pointure de chaussures.
Enfin, lorsque l’hallux valgus devient très prononcé, il interfère avec les orteils latéraux et peut créer des déformations sur le deuxième, troisième et quatrième orteils. Cette propagation des déformations sur les rayons latéraux devient alors problématique car il ne s’agit plus d’un hallux valgus simple mais d’un trouble statique de l’avant-pied. On voit apparaître des cors sur les orteils du fait de l’aspect en griffe des orteils et des douleurs avec durillon sous l’avant-pied appelées métatarsalgies.

Que faire pour stopper l’évolution ?

L’hallux valgus est une déformation inéluctable et progressive de l’avant-pied. Lorsqu’elle commence à apparaître, la vitesse de progression et l’intensité de la déformation ne peuvent pas être connues à l’avance. Aucun traitement médical ne peut ralentir ou stopper l’évolution. Les traitements médicaux ont pour simple objectif de soulager les douleurs.

Quels sont les traitements médicaux pour éviter la chirurgie ?

Le traitement médical peut être mis en place pour tenter de soulager les douleurs. Ce traitement médical est purement antalgique car il ne peut pas traiter ou freiner la déformation en hallux valgus. Pour la douleur, on ne peut conseiller la prise d’antalgiques (voir avec votre médecin traitant). Il faut éviter la prise d’anti-inflammatoires à répétition. Il n’y a pas d’indication à une infiltration.
La réduction des facteurs aggravants est toujours intéressante:

  • avec perte de poids.
  • modification du chaussage (diminution des talons, chaussure plus large).

Des semelles orthopédiques peuvent être nécessaires s’il existe une déformation de l’arrière-pied (pied plat) ou des douleurs sous l’avant du pied (métatarsalgies). Ces semelles orthopédiques ne peuvent en aucun cas freiner l’apparition d’un hallux valgus, elles soulagent simplement le pied.

Votre podologue peut aussi réaliser une orthoplastie c’est-à-dire un espaceur en silicone de façon à éviter le contact entre le premier et le deuxième rayons. Ce type d’espaceur permet d’éviter l’œil de perdrix, mais si un espaceur de la sorte est nécessaire, cela signifie qu’il existe un retentissement sur les orteils latéraux et il est peut être temps de consulter un chirurgien orthopédiste.

Vous trouverez en pharmacie de nombreux dispositifs qui permettent de redresser  le gros orteil (hallux). Ces dispositifs peuvent se porter la nuit ou le jour. Ils ont un simple but antalgique (anti-douleur) et ne freineront pas la déformation.

Quand dois-je consulter un chirurgien ?

Les critères qui doivent conduire à consulter sont les suivants : douleurs sévères, gênes au chaussage, diminution du périmètre de marche et retentissement sur les orteils latéraux. L’idéal étant une consultation avant d’observer un retentissement sur les rayons latéraux.

Quelles radiographies faire avant de venir en consultation ?

Un simple bilan radiologique des 2 pieds face et profil en charge  est nécessaire. Aucun autre examen radiologique ne doit être engagé à priori. Le bilan radiologique doit comporter des radiographies des deux pieds en charge de face et profil + des clichés des deux chevilles de face en charge avec fil de Méary.

 

 

Quand doit-on se faire opérer ?

L’indication chirurgicale est spécifique a chacun, elle sera discutée au cas par cas en fonction de votre gêne et des déformations observées.

Il n’y pas d’âge pour être opéré, le pied est un élément majeur de la marche et de l’équilibre et il ne faut pas le négliger.

Il n’y a pas beaucoup de contre-indications médicales à la pratique de cette chirurgie car l’anesthésie est le plus souvent locorégionale et a peu d’interférence avec les autres traitements médicaux.

Quel est l’anesthésie utilisée ?

L’anesthésie est locorégionale dans la grande majorité des cas. Elle vous sera expliquée en détail lors de la consultation anesthésique pré-opératoire, par l’un de nos anesthésistes.

La chirurgie de l’avant-pied se fait préférentiellement sous anesthésie « locorégionale ». Celle-ci consiste à « bloquer » les nerfs au niveau de la cheville par une injection de produit anesthésiant. Elle permet d’avoir un effet prolongé sur la douleur, car elle peut durer de vingt quatre à quarante huit heures, évitant ainsi le « pic douloureux post-opératoire ». Après le réveil du pied, la douleur résiduelle est théoriquement minimum. Cette anesthésie sera réalisée par l’un de nos anesthésistes dans l’heure précédant l’intervention.

Cette anesthésie « locorégionale » est associée à une sédation (prise de somnifère). La sédation est adaptée à votre état de stress. Elle permet un relâchement complet et une somnolence pendant l’intervention. Elle peut être augmentée ou diminuée à tout moment.

En quoi consiste l’intervention chirurgicale ?

Le traitement chirurgical doit redresser le gros orteil (réaxer l’hallux). Ce type d’intervention permet l’affinement de l’avant-pied, la réapparition d’un mouvement propulsif avec le gros orteil et la disparition des douleurs.

L’intervention consiste en une ostéotomie (fracture osseuse) du premier métatarsien et de la première phalange. Une retension ligamentaire sur le bord interne sera aussi nécessaire de façon à retrouver un hallux dans l’axe et propulsif.

L’incision mesure 3 à 5 centimètres et est située sur le bord interne du gros orteil. Cette incision permet la réalisation d’une ostéotomie du premier métatarsien selon un patron de coupe bien précis. Ainsi on peut observer et doser la translation, c’est-à-dire le déplacement de la tête du premier métatarsien en bonne position. Les fragments osseux seront fixés de façon à assurer une reprise de la marche rapide sans craindre un déplacement de l’ostéotomie. Les vis utilisées sont conservées à vie dans la grande majorité des cas car aujourd’hui elles sont très bien tolérées. L’ostéotomie sur la première phalange est réalisée par une technique dite percutanée avec un mini abord, soit une incision de 0,5 centimètres.

La chirurgie mini invasive (percutanée ou par mini-abord), lorsqu’elle est possible, permet de diminuer la longueur des cicatrices et d’éviter de traumatiser les parties molles et de sectionner des tissus sains. Ce type de chirurgie permet d’être le moins invasif possible. Les cicatrices au niveau de l’avant-pied sont souvent bien tolérées et lorsqu’elles sont réduites au minimum s’estompent rapidement avec le temps. Toutefois il vaut mieux favoriser un bon positionnement osseux qu’une cicatrice minimaliste.

Enfin en cas d’hallux valgus très sévère avec une déformation majeure et des lésions d’arthrose au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne, une intervention d’arthrodèse c’est-à-dire de blocage de l’articulation pourra vous être proposée. Ce type d’indication se discute au cas par cas et doit être réservé aux déformations majeures et dans des cas d’hallux valgus plutôt liés au vieillissement ou dans les cas de reprise.

Des gestes associés pourront être réalisés sur les orteils en cas de griffes ou sur les têtes des métatarsiens latéraux en cas de métatarsalgies(douleurs sous l’avant-pied).

Peut-on opérer les deux pieds en même temps?

Une intervention sur les deux pieds en même temps est une intervention à hauts risques. En effet, si des complications apparaissent en post-opératoire, la récupération peut en être lourdement affectée. Aujourd’hui il semble que la chirurgie bilatérale (les deux pieds) ne soit pas à recommander. Un intervalle de 15 jours à 3 semaines entre les deux interventions permet de s’assurer que la première intervention s’est suffisamment bien passée et que les douleurs ne sont pas trop importantes. Ce délai court permet aussi de diminuer au maximum les temps d’arrêt de travail et d’arrêt des activités sportives.

Cependant tous les cas sont différents et cette question devra être posée à votre chirurgien. De nombreux critères rentrent en compte dans la prise de décision, entre autre votre âge, votre profession et les autres pathologies dont vous pouvez être porteur, et la complexité de la chirurgie du pied à réaliser.

Y a t’il des risques à cette intervention ?

Oui, aucune intervention chirurgicale n’est dénuée de risque.

Il existe les risques généraux présents pour toute intervention chirurgicale: infection nosocomiale, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, ischémie, défaut de cicatrisation cutanée ou non consolidation osseuse, neuroalgodystrophie, lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse per-opératoire, gène sur le matériel, douleur et raideur résiduelle, échec de la chirurgie. Ces risques sont heureusement très rares.

Les risques plus spécifiques à la chirurgie de l’hallux valgus sont:

  • L’hypocorrection: elle se traduit par la persistance d’un léger hallux valgus. Le risque de récidive de la déformation en hallux valgus est devenu rare mais reste toujours possible, conditionné par le geste chirurgical mais aussi l’importance de la déformation, et d’autres facteurs tels que le pied plat, la surcharge pondérale, l’arthrose, les contraintes de la chaussure et les effets du temps….
  • L’hypercorrection dit hallux varus: le gros orteil est dévié en sens inverse et se dirige vers le bord interne de la chaussure. Cette déformation inesthétique entraîne aussi progressivement une déformation en dedans de l’ensemble des orteils et du pied. Un hallux varus important nécessite une nouvelle intervention chirurgicale.
  • Le déplacement secondaire (cal vicieux): il est à haut risque en cas de mauvaise qualité osseuse ou si les consignes de marche n’ont pas été respectées. On dit alors que le matériel a « bougé ». La position des fragments osseux les uns par rapport aux autres n’est plus correcte. Il faut dans la grande majorité des cas reprendre l’intervention.
  • le risque de raideur articulaire est une complication possible qui n’affecte pas les fonctions essentielles du gros orteil lorsqu’elle est légère, mais qui peut avoir des conséquences fonctionnelles lorsqu’elle est importante entraînant des difficultés au port de talon haut, à la mise sur la pointe des pieds, et être source de douleurs résiduelles pouvant alors justifier une nouvelle intervention.

 

Combien de temps reste-t-on à la clinique ?

La chirurgie de l’hallux valgus peut être envisagée en chirurgie ambulatoire. Cela permet d’éviter de passer la nuit à la clinique. L’arrivée se fait à partir de 7 heures du matin et la sortie à lieu avant 18 heures.

Pour être éligible à la chirurgie ambulatoire, il vous faudra habiter à moins de 30 kilomètres d’une structure hospitalière et être en compagnie d’une personne à votre domicile le soir de l’intervention. Bien évidemment, l’hospitalisation en ambulatoire n’est pas obligatoire et sera discutée avec votre chirurgien.

Que dois-je faire (ou pas) après l’intervention ?

Vous reposez !!

Aurais-je un pansement ?

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  • Votre premier pansement sera réalisé au bloc opératoire en fin d’intervention. Il s’agit d’un pansement à ne pas ouvrir jusqu’à la première consultation. Il ne doit pas être refait à domicile.
  • Le pansement de la plaie opératoire sera réajusté lors de votre première consultation, 8 jours après l’intervention.
  • Le pansement opératoire doit rester sec et propre. Ainsi il vous est conseillé soit des bains (avec le pied en dehors de la baignoire) soit des douches avec deux tabourets, l’un dans la douche pour s’asseoir et l’autre à l’extérieur de la douche pour reposer le pied. La chaussure orthopédique doit être conservée même dans la salle de bain et lors de la toilette pour éviter tout risque de chute qui pourrait abîmer la chirurgie.
  • Ce pansement a pour effet de maintenir la correction effectuée chirurgicalement ; il a un effet de « plâtre », le temps que l’os  commence à consolider. Il a également un effet anti-œdémateux.
  • Ce pansement se compose de compresses (séparant les orteils) et d’élastoplast. Il est parfois renforcé par des « bandelettes de rappel » en élastoplast « cravatant » les orteils.

Puis-je marcher et avec quoi ?

chaussure-halten Il vous sera prescrit une paire de chaussures orthopédiques type « baskets » qui permettent d’appuyer le pied au sol. Vous pourrez ainsi vous déplacer à l’intérieur de votre domicile. Ne pas marcher pied nu pendant 3  à 4 semaines.  Le pied doit être posé à plat au sol. Il est contre-indiqué de s’appuyer sur la pointe du pied. Il ne faut éviter de marcher sur le bord externe du pied ou sur le talon au risque de prendre de mauvaises habitudes que vous aurez du mal à quitter.

Les chaussures sont orthopédiques mais elles se fondent tout de même relativement bien dans votre quotidien. Cela permettra de les porter pendant quelques semaines le temps que l’œdème au niveau de l’avant-pied diminue et que vous puissiez reprendre un chaussage standard.

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Est-ce que ça fait mal ?

Pendant très longtemps la chirurgie du pied a eu mauvaise réputation du fait du caractère particulièrement douloureux de ce type de chirurgie en post-opératoire. La douleur est aujourd’hui beaucoup mieux contrôlée grâce à l’anesthésie locorégionale. En effet le pied est endormi avant même l’intervention et pendant plusieurs heures après. Le cerveau « ne sait donc pas que le pied a été opéré ». Ce procédé rend cette chirurgie beaucoup plus acceptable.

  • Un traitement antalgique vous est prescrit pour les douleurs post-opératoires. Celui-ci est généralement équivalent (voire supérieur) à ce que vous aviez en sortant du service. Le traitement antalgique doit être pris de manière systématique et régulière dès votre retour à domicile.
  • A ce traitement antalgique, s’ajoute :
    • des injections d’anticoagulant pour éviter les phlébites pendant 8 jours,
    • de la vitamine C agissant sur les douleurs chroniques,
    • des anti-inflammatoires pouvant être prescrits en l’absence de contre-indication.
  • La surélévation du pied est essentielle pour diminuer l’œdème et donc la douleur. Le pied est surélevé ou mis à l’horizontal sur une chaise. Il faut limiter au maximum la position jambe pendante.
  • Le glaçage est un point essentiel. Il peut être réalisé de manière régulière, il agit sur la douleur et sur l’œdème. Ce glaçage doit être débuté à partir du moment où le pied est réveillé. Attention, il est formellement contre-indiqué de poser de la glace sur un pied endormi au risque de brûler la peau. Celui-ci peut se faire par l’intermédiaire de « packs spéciaux » achetés en pharmacie, ou d’objet du quotidien: un sac de petits pois surgelés (préférentiellement car de petite taille, ils se moulent aux reliefs du pied), ne pas les consommer ensuite. pied-et-cheville-33

Y a t’il des consultions après la chirurgie ?

Oui

  1. La première consultation a lieu 7 à 15 jours après la chirurgie pour surveiller la tolérance du pansement et le bon appui du pied au sol avec la chaussure orthopédique.
  2. La deuxième consultation a lieu du 21 à 45  jours après la chirurgie. Lors de cette consultation, tous les pansements seront retirés. Votre pied pourra alors être lavé (eau + savon) mais devra être bien séché. Interdiction de baignades prolongées qui font macérer les cicatrices pendant encore une semaine. Vous pourrez mettre une simple chaussette et continuer avec la chaussure orthopédique ou débuter la reprise de chaussure du commerce large. Parfois, une orthoplastie en silicone est mise en place entre les orteils. Elle permet de maintenir la correction chirurgicale jusqu’à la consolidation. Elle peut être enlevée pendant la douche, mais doit ensuite être remise. Les fils de suture sont généralement résorbables. Ces fils partiront tout seul à l’ablation du pansement.

Quand puis-je reprendre la conduite, le sport et retourner au travail ? Et les talons ?

  • La reprise de l’activité professionnelle dépend de votre profession.
    • En cas de métier sédentaire avec de longue station assise et sans nécessité de conduire, la reprise peut être envisagée quatre semaines après l’intervention.
    • En cas de métier manuel nécessitant une station debout prolongée, de grandes distances de marche ou de conduite, il faudra compter un minimum de 12 semaines d’arrêt de travail.
  • La conduite automobile peut être reprise 4 à 6 semaines après l’intervention en fonction de la sévérité de votre intervention.
  • Les activités sportives doivent être reprises progressivement. A 6 semaines post-opératoires la natation, le vélo et le sport en salle sans pointe de pied peuvent être débutés. Il faudra attendre 3 mois post-opératoires pour la course à pied et les sports sur la pointe des pieds (escalade, danse). Toute activité sportive doit être reprise progressivement et en cas de douleur il faut savoir retarder la reprise sportive de quelques semaines.
  • Les talons hauts, c’est à dire supérieurs à 5 centimètres sont contre-indiqués pendant 3 mois. là encore la reprise dois être progressive et différée en cas de douleurs.

En cas d’effet indésirable ou de douleurs trop importantes, n’hésitez pas à recontacter le secrétariat  en semaine ou les urgences de la clinique Saint Roch la nuit et le week end: 0 826 888 882 (accueil) ou 04 67 61 88 00 (urgences).